Organisation des gardes et des astreintes de kinésithérapie

Organisation des gardes et des astreintes de kinésithérapie
astreintes de kinésithérapie
Olivier CIQUET
IFCS Montpellier juin 2004

AVANT PROPOS
Le choix d’un sujet de mémoire de fin d’étude est toujours délicat, il sollicite beaucoup d’énergie et nous engage sur du long terme. Il doit être pertinent, ambitieux mais réaliste. Bien cerner la question de départ est une étape obligatoire et primordiale. Pour se faire, confronter son idée au jugement de ses pairs constitue une bonne méthode. Parfois cette idée de départ qui nous intéresse tant trouve un écho beaucoup moins positif chez les autres, alors que le travail n’est pas encore commencé. L’incompréhension peut paraître énorme au début, puis petit à petit s’estompe, au fur et à mesure que la question se précise.
Je fus confronté à cela lorsque j’ai exposé mon idée de mémoire à mes collègues de promotion, puis à mes enseignants et enfin à des cadres de rééducation : le sujet était jugé trop polémique, voire risqué !

Cependant mon entêtement naturel m’a dicté de ne pas abandonner immédiatement, d’autant que je considère que l’apprentissage comporte une prise de risque indispensable. L’exercice a donc été pour moi de savoir maîtriser mes élans, de faire preuve de professionnalisme et de diplomatie. Traiter un sujet jugé délicat au risque de faire des erreurs me paraissait être plus formatif que de faire un choix uniquement en fonction de ce qui est attendu en vue de l’examen. Telle a été ma décision après une période de doute et d’hésitation qui m’a permis de recentrer mes idées.

Le bon cadre n’est évidemment pas celui qui va à la recherche des situations délicates, mais c’est celui qui sait les aborder avec rigueur et discernement. Il saura traiter le problème avec empathie mais sans affectivité. Mon expérience de faisant fonction m’a démontré que ces qualités ne sont pas forcément innées, elles nécessitent un apprentissage lent et parfois douloureux. Ce mémoire, je l’espère, est un pas décisif sur le chemin qui m’amène à ma nouvelle profession de cadre de santé.

1 INTRODUCTION
Le cadre de santé kinésithérapeute est garant de la qualité et du suivi des soins de rééducation délivrés à l’hôpital.
Pour cela, dans un contexte institutionnel et réglementaire fixé, il optimise les ressources disponibles ; ceci en préservant le climat social et une dynamique constructive dans son équipe.
Les choix sont toujours difficiles et le cadre de santé doit mesurer les enjeux et les risques de chaque organisation mise en place. Cette étude a pour objet d’éclairer les cadres kinésithérapeutes hospitaliers sur la permanence des soins de kinésithérapie dans les organisations. Elle a l’ambition de répondre à la question : comment mettre en place une organisation des soins le samedi, le dimanche et les jours fériés la plus pertinente et efficace possible ?

Tout d’abord, une enquête dans les Centres Hospitaliers Universitaires montrera que les organisations ne sont pas homogènes et que l’exécution des gardes ou des astreintes pose des problèmes de choix des patients pris en charge et de qualité des soins réalisés. Actuellement ces organisations font appel au bon sens pratique des cadres et tiennent compte essentiellement des ressources humaines dont ils disposent.

Ensuite, à partir d’une typologie de ces organisations ce document se veut être une aide à la compréhension des inter-actions des différents paramètres liés à notre problématique. Chaque type présente des avantages, des inconvénients et requiert un comportement managérial adapté.
Un consensus professionnel sur la notion de priorité en kinésithérapie devrait permettre une plus grande homogénéité des organisations et des pratiques. Nous verrons aussi comment le cadre de santé peut être déclencheur du processus de recherche du consensus professionnel.

2 CONTEXTE DE L’ÉTUDE
L’actualité débordante de ces derniers mois en matière de santé est la preuve d’une préoccupation réelle des français pour leur système de santé. Par ailleurs, la santé publique monte d’un cran dans l’échelle des priorités nationales.
Le législateur établit des projets de lois qui tout en renforçant le rôle de l’État, s’inscrivent de façon novatrice dans une culture de résultats en terme de santé de la population au travers d’objectifs du système de santé.

2.1 Contexte général
2.1.1 La planification de l’offre de soins – Les outils de la planification sanitaire

Deux lois fondent la planification sanitaire :
➢ la loi hospitalière du 31 décembre 1970 de développement quantitatif de l’équipement hospitalier. Elle repose sur un seul outil : la carte sanitaire qui permet de quantifier les moyens nécessaires pour répondre aux besoins de la population ;
➢ la loi du 31 juillet 1991apporte des modifications importantes au dispositif de planification sanitaire et prévoit deux outils principaux : la carte sanitaire (déjà prévue par la loi de 1970) et le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) Le S.R.O.S. définit des priorités pour une population et un territoire. Il fixe des objectifs en vue d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation sanitaire.

Les Agences Régionales de l’Hospitalisation (A.R.H.) sont les acteurs de la planification sanitaire. Elles ont pour mission de définir et mettre en oeuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, d’analyser et coordonner l’activité des établissements de soins et de déterminer les ressources. Elles sont dotées de l’autonomie administrative et financière.

Le dispositif de planification sanitaire actuel est sur le point d’être rénové (1) :
– le rôle des directeurs des agences régionales de l’hospitalisation a été renforcé
– la carte sanitaire est supprimée
– le régime des autorisations est simplifié
– la coopération sanitaire entre les professionnels libéraux et les établissements médico-sociaux est augmentée

2.1.2 Qualité – l’accréditation
La loi du 31 juillet 1991, portant réforme hospitalière, réaffirmée par les ordonnances de 1996, a introduit la notion de qualité des soins et leur évaluation.
L’accréditation s’inscrit dans une logique de progrès d’un établissement de santé ; en accordant une place centrale à la coordination des soins autour du patient, elle oblige à une réflexion sur les pratiques, une évaluation des compétences et des organisations au service du soin.
La maîtrise des activités et des risques qui en découlent est un impératif pour l’hôpital qui se voit confronté à des exigences accrues en matière de qualité, de sécurité et de responsabilité.
Le deuxième référentiel « Management et gestion au service du patient » du manuel d’accréditation des établissements de santé (2), détaille le chapitre « Gestion des Ressources Humaines » en 11 références dont l’objectif commun est d’assurer la meilleure adéquation possible entre les besoins des patients et les ressources humaines.
La 4ème référence prévoit que : « la gestion prévisionnelle des ressources humaines permet l’adaptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement. »

Dès lors, « la gestion des ressources humaines permet d’assurer les prestations de soins selon les exigences des postes, l’évaluation de la charge de travail, les nécessités de remplacement et les compétences du personnel. » (GRH.4.b.)
Par ailleurs, le contexte économique actuel pousse plus que jamais à une maîtrise des dépenses de santé. La fonction managériale doit donc s’orienter vers une gestion objective et pertinente de nos ressources en mettant en place des organisations efficientes.
Le premier cycle d’accréditation lancé en 1999 permettra en 2006 à l’ensemble des établissements de santé d’être accrédités, en ayant mis en oeuvre les conditions nécessaires à l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
Ensuite, un second cycle en deux temps est prévu. Il est aujourd’hui en cours de façon expérimentale auprès de 40 établissements avant son application réelle en 2005 : une simplification des référentiels et de la procédure doit permettre d’améliorer l’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient.

2.1.3 La loi du 4 mars 2002
Cette loi, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé parachève l’édifice normatif en formalisant les droits des patients, en créant l’office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

2.1.4 Hôpital 2007 et organisation par pôles
Le plan hôpital 2007 prévoit une organisation des hôpitaux par pôles de responsabilité et de gestion. Il est probable que les services tels que la rééducation ainsi que certains services médico-techniques comme la radiologie ou bien le laboratoire seraient organisés en pôles prestataires de services. Dans cette optique, les services de soins auront recours à leurs prestations selon une gestion qui leur appartiendra entièrement. Il importe donc que la rééducation informe les médecins prescripteurs de son offre de soins et de l’utilité de ses actes. En faisant appel aux services d’un rééducateur les demandeurs doivent pouvoir évaluer facilement le bénéfice qu’ils peuvent en tirer pour leurs patients, puisque le coût de la prestation leur sera directement « facturé ». Il est à craindre que dans certains endroits le recours aux services d’un rééducateur ne soit pas une priorité et de ce fait, le kinésithérapeute pourrait ne plus y être présent.

Toute la difficulté consistera à informer de façon pertinente les médecins prescripteurs, pour le bien des patients, de l’utilité et de l’efficacité de nos techniques.

2.1.5 Interdisciplinarité
Au-delà de la compétence et de la performance des acteurs de santé, la réussite ne peut se dispenser d’une réflexion sur la façon dont ils travaillent ensemble. Nous sommes passés d’une logique de discipline unique à celle de la pluridisciplinarité, et nous nous interrogeons aujourd’hui sur les conditions d’un travail en interdisciplinarité. Comment passer de la simple collaboration à une véritable coopération ?

Le but recherché est bien sûr l’efficience d’une action commune autour du patient et dans son intérêt. Lors de la journée organisée par les deux IFCS de Montpellier à l’hôpital St Pierre de PALAVAS le 19 mai dernier, il a été mis l’accent sur les différences de cultures professionnelles qui existent entre les filières paramédicales (et même parfois au sein d’une même filière). Le récent diplôme commun de cadre de santé s’oriente vers une « culture cadre » commune à ces différentes filières.
Par ailleurs, Gilles HERREROS sociologue aux journées cadre organisées à Montpellier du 22 janvier 04 pense que pour entrer dans un processus de coopération il est indispensable d’être à l’intérieur d’une même culture. D’après lui, pour cela, il est nécessaire de créer des nouveaux espaces d’échanges culturels où chacun pourra trouver un moyen d’expression.

2.1.6 Interprofessionnalité
Le Professeur Yvon BERLAND (doyen de la Faculté de médecine de Marseille) est l’auteur d’un rapport sur la coopération des professions de santé et plus particulièrement sur le transfert des tâches et des compétences. Il pense que le transfert des tâches (médecins-paramédicaux) est une évolution intéressante et incontournable qui suppose bien sûr que les personnes à qui seront transmises ces tâches soient compétentes et donc formées. Il constate que les coopérations qui existent aujourd’hui (exemple du réseau sur la bronchiolite en Ile-de-France) reposent sur une formation interprofessionnelle afin que les différents intervenants disposent d’un outil référentiel commun. Par ailleurs, la délégation de tâches ne peut se faire qu’à la condition qu’il y ait un nombre suffisant de professionnels de santé compétents.

2.1.7 Égalité d’accès aux soins
Le système de soins français repose à la fois sur le principe de socialisation du financement et sur la liberté quasi totale des acteurs. Ce paradoxe, au fil du temps, a créé des disparités. En effet, dans le domaine de la santé, c’est l’offre qui crée la demande, ce qui par nature engendre des inégalités. Dans ce contexte, de nos jours, il subsiste de graves inégalités sociales et spatiales.

Dans le secteur hospitalier, la péréquation des enveloppes régionales a permis de lancer une politique d’harmonisation des soins mais n’a pas encore à ce jour pu corriger les inégalités et répondre aux besoins de la population.

2.1.8 Éthique
La démarche éthique « ne peut se limiter à fournir les éléments de méthodes nécessaires à la justification d’une décision soucieuse de se référer à des critères normatifs. L’enjeu est aussi pour le sujet de parvenir à créer un espace pour la démarche éthique à l’intérieur du cadre institutionnel quel qu’il soit, de manière à prendre en compte aussi dans sa démarche les contraintes pratiques de l’institution » (3).
En effet, tout acteur de santé est amené dans l’exercice de son activité à réaliser des choix en tenant compte de son propre sens de l’éthique. À l’intérieur d’une structure (établissement, institution, autre), il est souhaitable que soit organisé un mode d’échange d’idées sur les problèmes éthiques rencontrés localement. Cette proximité de discussion ne peut que favoriser une concrétisation de la démarche éthique au quotidien.

2.2 Contexte professionnel et réglementaire
Un établissement de santé réunit un grand nombre d’acteurs, regroupés en plusieurs corps de métier, dont la mission commune est de produire des soins. La qualité du service rendu dépend de la bonne connaissance de chacun et de la coordination qui les unit.

2.2.1 Le métier de masseur-kinésithérapeute à l’hôpital
2.2.1.1 Les missions
Le kinésithérapeute grâce aux soins qu’il prodigue engage un projet d’éducation et de rééducation du patient qui consiste, autant que faire se peut, à une récupération maximale d’autonomie.

2.2.1.2 Le cadre réglementaire
La formation initiale est régie par le décret n° 96-879 du 8 octobre 1996, modifié le 27 juin 2000 par le décret n° 2000-577, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute. (ann. 1).
L’article premier définit : « La masso-kinésithérapie consiste en des actes réalisés de façon manuelle ou instrumentale, notamment à des fins de rééducation, qui ont pour but de prévenir l’altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont altérées, de les rétablir ou d’y suppléer. Ils sont adaptés à l’évolution des sciences et des techniques. »

2.2.1.3 La prescription médicale
Ce même décret fixe les conditions des actes du masseurkinésithérapeute: « Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent le plus appropriées. »
Par ailleurs, les règles de prescription de kinésithérapie ont été profondément modifiées par l’arrêté du 22 février 2000 (ann. 2) modifiant l’arrêté du 06 janvier 1962 (ann.3) (« les termes qualitatif et quantitatif sont supprimés ») et par l’arrêté paru au Journal Officiel du 05 octobre 2000 modifiant la Nomenclature Générale des Actes Paramédicaux (NGAP) (ann.4).
De ce fait pour être conforme au Code de la Santé Publique, une prescription d’actes de kinésithérapie, ne doit plus comporter que : la date de la consultation, les noms et prénom du patient, la mention « indication de kinésithérapie ».

Les kinésithérapeutes sont désormais responsables économiquement de la gestion de leur activité : ils déterminent eux même, après établissement de leur diagnostic kinésithérapique le nombre de séances et la fréquence nécessaires pour atteindre l’objectif thérapeutique et mettent en place l’aspect qualitatif des techniques à utiliser, dans la limite du Décret de compétences.
Néanmoins le titre XIV de la NGAP précise « le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute ».

Cependant, le Code de la Sécurité Sociale ou les textes réglementaires tels que la NGAP n’ont pour objet et pour conséquence que de déterminer les modalités de remboursement des actes relevant du Code de la Santé aux assurés sociaux.
En Droit français, lorsque deux textes semblent en opposition, c’est le texte du plus haut niveau hiérarchique qui s’applique. En conséquence, la modification de la NGAP émanant d’un simple arrêté ministériel ne peut donc en aucun cas s’opposer à l’article L4221 du Code de la Santé Publique (Loi d’ordre public) et à son Décret d’application.
En conclusion, suite à une prescription médicale, il est de la seule compétence du kinésithérapeute de déterminer grâce à son diagnostic kinésithérapique, le nombre, la fréquence et les techniques qu’il va mettre en oeuvre.

2.2.1.4 Champs d’action de la masso-kinésithérapie
Le champ d’exercice décrit dans l’article 5 du décret des compétences est très vaste, et nous permet d’annoncer qu’il s’étend quasiment à toutes les pathologies rencontrées à l’hôpital avec des variables de fréquence qui sont fonction de l’âge de la population des hospitalisés et du contexte d’évolutivité ou de gravité de la pathologie, aiguë ou chronique.

La fonction généraliste du kinésithérapeute est importante mais la grande diversité des pathologies rencontrées et le niveau technique de compétence requis amènent très souvent le kinésithérapeute à se spécialiser sur le type de patients ou de pathologies auxquels l’établissement est dévolu pour répondre aux besoins des patients. C’est le constat qu’a fait Cathy VESINET lors de son mémoire de fin d’étude de cadre (4).
C’est également la volonté du législateur puisque le récent Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation… stipule: Art.D. 712-110. « L’établissement de santé doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseurkinésithérapeute justifiant d’une expérience attestée en réanimation et … ». Ce Décret ne précise en outre, ni les conditions pratiques de recours aux kinésithérapeute, ni celles de validation de l’expérience ! (ann.5)

2.2.2 Temps de travail et organisation du travail dans la fonction publique hospitalière
2.2.2.1 Décret N° 2002-9 du 4 janvier 2002 (ann. 6)
Il définit les règles communes applicables à l’ensemble des agents de la fonction publique hospitalière concernant la durée du temps de travail, la définition du travail effectif, ainsi que les modalités de réduction du temps de travail.
Il fixe la durée hebdomadaire du temps de travail à trente cinq heures et fait référence à une durée annuelle de la durée du travail de 1600 heures. Il définit les garanties régissant le temps de travail auxquelles peut prétendre un agent hospitalier.
Enfin, il fixe les modalités de recours aux astreintes.

2.2.2.1.1 Concernant les gardes
Il n’est pas mentionné le mot de « garde », néanmoins l’article 8 stipule : « L’aménagement et la répartition des horaires de travail sont fixés par le chef d’établissement, après avis du comité technique d’établissement ou du comité technique paritaire et compte tenu de la nécessité d’assurer la continuité des soins ou de la prise en charge des usagers, les dimanches, les jours fériés et la nuit. »
À la lumière de ce décret, il semble donc que la garde en kinésithérapie telle que nous avons l’habitude de l’entendre, ne soit qu’un aménagement du temps de travail permettant la continuité des soins.

2.2.2.1.2 Concernant les astreintes
2.2.2.1.2.1 Définition des astreintes
L’article 20 du titre II du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 la définit comme suit (ann.6) :
« Une période d’astreinte s’entend comme une période durant laquelle l’agent, sans être à la disposition permanente et immédiate de l’employeur, a l’obligation de demeurer à son domicile ou à proximité afin d’être en mesure d’intervenir pour effectuer un travail au service de l’établissement. »
D’après cette définition, il convient donc de distinguer le temps d’astreinte, qui est le temps de disponibilité de l’agent chez lui, et le temps de l’intervention durant l’astreinte.
Cet article spécifie : « Le recours aux astreintes a pour objet, …. de faire face au caractère exceptionnel de certaines interventions …. d’accueil et de prise en charge des personnes. »
2.2.2.1.2.2 Dispositions relatives aux astreintes
Ces dispositions (titre II du même décret) précisent également:
– la mise en place d’astreintes nouvelles relève de l’autorité du directeur général après avis du comité technique d’établissement (4ème alinéa art. 20).
– les astreintes sont organisées en faisant prioritairement appel à des agents volontaires (art.21).
– La participation d’un agent au service d’astreinte est limitée (art 23, modifié par Décret 2003-503 2003-06-11art. 2JORF 15 juin 2003) (ann.7) à un samedi, un dimanche et un jour férié par mois et ne peut excéder 72 heures pour 15 jours.
2.2.2.1.2.3 Indemnisation des astreintes et compensation horaire
Le temps passé en astreinte donne lieu soit à compensation horaire, soit à indemnisation, dont les conditions sont fixées par décret et dont les modalités générales de recours sont fixées par le chef d’établissement après avis du comité technique d’établissement ou du comité technique paritaire. Si les contraintes sont élevées le taux d’indemnisation pourra être revalorisé dans les mêmes conditions. (art.25, modifié par Décret 2003-503 2003-06-11art. 2JORF 15 juin 2003)
L’article 1 du Décret 2003-507 du 11 juin 2003 (ann.8) fixe la compensation horaire au quart de la durée totale de l’astreinte à domicile et fixe également l’indemnisation horaire.
2.2.2.2 Personnels autorisés à effectuer des astreintes
L’Arrêté du 24 avril 2002 (ann.9) autorise entre autre les masseurkinésithérapeutes à réaliser des astreintes.

2.2.3 Les missions du cadre de santé
Le cadre de santé dans l’unité de soin dont il est responsable, assure des missions multiples en collaboration avec les équipes pluridisciplinaires médicales et paramédicales pour organiser et améliorer la prise en charge de la personne soignée et apporter des réponses adaptées à ses besoins.
Les intérêts qu’il défend répondent à plusieurs logiques qui peuvent être en opposition apparente. En effet, les acteurs à l’hôpital n’obéissent pas à une autorité et à une hiérarchie unique (pouvoir médical, administratif, logique soignante et logistique) ; sans oublier les patients dont la logique consumériste progresse. Pour cela, l’enjeu de chaque décision est pesé en fonction de son caractère médical, économique, social ou organisationnel.

La mouvance actuelle du monde de la santé doit tenir compte de la résistance aux changements des différents acteurs. Aussi, face aux changements qui sont nécessaires aujourd’hui, l’intelligence du cadre est de ne pas oublier que le groupe n’est pas seulement la somme des individus qui le composent. Il est aussi, et surtout, l’ensemble des relations que ces individus entretiennent les uns avec les autres, certes, mais également avec le groupe et son environnement. Nul ne saurait changer seul, l’interdépendance et l’évolution se nourrissent
mutuellement. [5]
Chaque cadre est amené à agir dans ce sens, il doit réfléchir non seulement sur l’organisation qu’il va mettre en place, mais encore plus sur le mode de management qu’il va pouvoir mettre en oeuvre. L’hôpital est un enjeu trop important pour qu’on puisse l’abandonner aux seuls financiers.

Télécharger ( promothee2004.free.fr/memoires/olivimem.PDF)

Source: promothee2004.free.fr



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