Les assurances maladie

L’assurance maladie repose sur une clientèle hétérogène et en perpétuelle mutation ainsi que sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins des populations.
Comprendre l’assurance maladie c’est abord définir la maladie selon qu’on se trouve dans le domaine de l’assurance ou dans ce lui de la médecine. Nous analyserons l’intérêt pour l’assureur de commercialiser ce produit et ce que gagnent les assurés à souscrire un contrat maladie enfin c’est connaître le contenu d’une police maladie et les conditions de souscription du risque maladie ainsi que ses modes de gestion.
Ainsi le dictionnaire médical le Larousse défini […]

LA FRAUDE A L’ASSURANCE
Chapitre II : La variété des escroqueries dans les diverses branches de L’assurance
Section 2 : l’escroquerie et les assurances de personnes :
§2 –L’escroquerie à l’assurance accident corporels et maladie
II- Les assurances maladie :
[…] Ainsi le dictionnaire médical le Larousse défini la maladie comme « une altération de la santé comportant un ensemble de caractères définis, notamment une cause des signes et symptômes une évolution des modalités thérapeutiques et pronostiques précises ». C’est donc l’ensemble de ces caractères qui est pris en compte par le médecin dans l’appréciation de la maladie si le médecin a une telle perception de la maladie, qu’elle est alors celle de l’assureur ?

Selon l’assureur, la maladie peut être définie comme une altération de la santé constatée par une autorité médicale compétence.
Après avoir apprécier la notion de maladie nous pouvons, à présent, définir l’assurance maladie .

1- La définition de l’assurance maladie.
DOUGHLACEY de la SWISS-RE OF SOUTH AFRICA définit l’assurance maladie comme suit : « Une assurance conçue pour alléger la charge financière générée par une altération de la sauté qu’elle soit causée par une maladie ou un accident. Dans son acception la plus large l’assurance sauté garantit non seulement toutes les formes d’accidents et d’incapacité depuis l’indemnisation forfaitaire en cas d’incapacité de travail de maladie mais aussi la convertie de la perte de revenu due à vu accident ou une maladie ».

Par ailleurs, l’assuré peut souhaiter plutôt couvrir la perte de revenu liée à l’arrêt maladie ou aux séquelles invalidantes de celle-ci par le biais d’une police d’assurance maladie «  prestation en espèces » ou perte de revenus l’assureur à l’assuré selon les termes du contrat une indemnité journalière du fait de l’incapacité temporaire et /on versera une vente fonction de «  l’invalidité permanente » partielle on totale .

L’assurance maladie a été définit comme un contrat par lequel l’assureur en échange d’une prime permet au cas où l’assuré serait durant la période garantie, atteint dans sa propre personne par une maladie ou même par un accident d’une part de lui verses certaines sommes. Spécialement durant son incapacité d’autre part de lui rembourses tout ou partie des frais médicaux et pharmaceutiques nécessités par la réalisation du risque. Cette assurance comme l’assurance accident corporels est hybride, elle présente un caractère indemnitaire pour les indemnités journalières d’arrêt de travail et pour le remboursement des frais médicaux lato sensu  et un caractère non indemnitaire pour les autres prestations.

Comme les assurances accidents corporels ces assurances ne se distinguent pas toujours fréquent qu’elles prévoient le versement d’un capital décès consécutif à la maladie. De ce fait peut se poser ici aussi la question du régime juridique applicable à ses assurances .
En résumé on retiendra que l’assurance maladie est un produit recouvrent des prestations à la fois en nature et en espèces .
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– D. SORO « la Fraude en assurance maladie : Diagnostic et Thérapeutique », Institut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 47, 2003
– D. SORO « la Fraude en assurance maladie : Diagnostic et Thérapeutique », Institut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 49, 2003
– J.BIGOT « traité de droit des assurances » tome3, le contrat d’assurance. LGDJ 2003 p : 1105.
– D. SORO « la Fraude en assurance maladie : Diagnostic et Thérapeutique », Institut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 55, 2003.



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