QUITTANCE D’INDEMNITE ACCIDENTS DU TRAVAIL
( dispensée du timbre par le Dahir au 25 Juin 1927)

| N° SINISTRE | EX. | CIE. | INT | N°POLICE | C.CAT. | BORDEREAU | COMPTE GENERAL | MONTANT |
ASSURE………………………………………… BLESSE……………………………………………..
…………………………………………………… ………………………………………………………
|
Indemnité journalière
Du…………au………………………………
………… jour(s) à ……………=……………..
. …………jour(s)à 2………3*2=…………………
TOTAL………………
Avances………………..
Reste dû………………..
Je soussigné…………………………………………………………………………………………………………
Reconnais avoir reçu la somme de …………………………………………………………………………………
……………………………représentant l’indemnité indiquée ci-dessus et due à raison de……………………….
J’ai été (1)
L’accident dont victime le ……………………………………………………
Mon employé à été
Payé par chèque N°………………………………………………A…….., le…………………………………….
Banque……………………………………………………………………………………………………………..
Le…………………………………………………………………………………………………………………..
Signature (2)
(1) rayer les mentions inutiles.
(2) Faire précéder la signature de « pour acquit de la somme de … »
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