DECLARATION D’ACCIDENT DE CIRCULATION
A faire parvenir à la compagnie dans les 5 jours suivant l’accident
Accident survenu le…………………………………, à……………………….heures.
Lieu précis………………………………………………………………………………………………………….
Agence ou courtier :…………………………………… ASSURE
N° de police :………………………………………….. Nom :…………………………………………………
Date d’effet :…………………………………………… Prénom :……………………………………………..
Prime échue le :……………………………………….. Profession :…………………………………………..
Payée le :………………………………………………. Domicile :……………………………………………
Mise en demeure le :…………………………………… ………………………………………………………..
garantie suspendue le :…………………………………. N° de téléphone :…………………………………….
VEHICULE CONDUCTEUR
Marque……………Immatriculation…………………… Nom :………………………………………………
Poids total en charge :…………………………………… Prénom :……………………………………………
Nombre de place d’après la carte grise :………………… Date de naissance :………………………………….
Au moment de l’accident, Permis de conduire N° :………..……………………
le véhicule était utilisé à usage :………………………… délivré à :………………., le……………………….
______________________________________________
Dommage subi par le véhicule :…………………………. Valable après visite médicale pour la conduite des ______________________________________________ motos, autos, camions, taxis,
cars (1) jusqu’au……
Réparateur :……………………………………………….
CAUSES ET CIRCONSTANCES CROQUIS
Il y a eu :………………………………………………….
Rapport de police, de gendarmerie (1) :………………….
N° de P.V :……………………………………………….
Constat d’huissier : OUI-NON (1)
Noms et adresses des témoins :………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
(1) Rayer les mentions inutiles.
Signature de l’assuré :
Fait à :………………….le
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