Déclaration d'accident de circulation

DECLARATION D’ACCIDENT DE CIRCULATION

A faire parvenir à la compagnie dans les 5 jours suivant l’accident

Accident survenu le…………………………………, à……………………….heures.

Lieu précis………………………………………………………………………………………………………….

Agence ou courtier :……………………………………                                                ASSURE

N° de police :…………………………………………..        Nom :…………………………………………………

Date d’effet :……………………………………………       Prénom :……………………………………………..

Prime échue le :………………………………………..         Profession :…………………………………………..

Payée le :……………………………………………….        Domicile :……………………………………………

Mise en demeure le :……………………………………       ………………………………………………………..

garantie suspendue le :………………………………….       N° de téléphone :…………………………………….

VEHICULE                                                                                                         CONDUCTEUR

Marque……………Immatriculation……………………      Nom :………………………………………………

Poids total en charge :……………………………………     Prénom :……………………………………………

Nombre de place d’après la carte grise :…………………     Date de naissance :………………………………….

Au moment de l’accident,                                                      Permis de conduire N° :………..……………………

le véhicule était utilisé à usage :…………………………     délivré à :………………., le……………………….

______________________________________________

Dommage subi par le véhicule :………………………….     Valable après visite médicale pour la conduite des ______________________________________________   motos, autos, camions, taxis,

cars (1) jusqu’au……

Réparateur :……………………………………………….

CAUSES ET CIRCONSTANCES                                                                                                   CROQUIS

Il y a eu :………………………………………………….

Rapport de police, de gendarmerie (1) :………………….

N° de P.V :……………………………………………….

Constat d’huissier : OUI-NON (1)

Noms et adresses des témoins :………………………….

……………………………………………………………

……………………………………………………………

(1)   Rayer les mentions inutiles.

Signature de l’assuré :

Fait à :………………….le

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